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In pain, or had an injury? Please phone +91 89792 41142 instead — we can advise you straight away and make time to see you.

1 Your details आपका विवरणFull name पूरा नाम *Father's / husband's name पिता / पति का नाम

Date of birth जन्म तिथिor Age अथवा आयु

Gender लिंगBlood group रक्त समूह

Occupation व्यवसायPreferred language पसंदीदा भाषा

Address पता

City शहरState राज्यPIN पिन कोड

Mobile मोबाइल नं. *Alternate number वैकल्पिक नं.

Email ईमेल

Is your mobile on WhatsApp? व्हाट्सएप पर है?Best way to contact you संपर्क का तरीका

How did you hear about us? आप हमारे बारे में कैसे जाने?

2 Health ID, schemes & insurance हेल्थ आई.डी., योजना एवं बीमा

All optional. Only needed if you intend to claim.
सभी वैकल्पिक। केवल दावा करने पर आवश्यक।

ABHA number / address आभा नंबर

Scheme योजनाCard number कार्ड नंबर

Insurer / TPA बीमा कंपनी / TPAPolicy number पॉलिसी नं.

I am seeking cashless treatment मैं कैशलेस उपचार चाहता/चाहती हूँ

Cashless treatment needs pre-authorisation from your insurer or TPA and depends on their approval.

3 If the patient is under 18 यदि रोगी 18 वर्ष से कम है

Complete only if the patient is under 18, or cannot give consent themselves.

Responsible person's name उत्तरदायी व्यक्ति का नामRelationship संबंध

Their mobile उनका मोबाइल नं.

4 Emergency contact आपातकालीन संपर्क

Name नामRelationship संबंधMobile मोबाइल नं.

Family doctor / physician पारिवारिक डॉक्टरTheir phone उनका फ़ोन

5 Medical history स्वास्थ्य संबंधी जानकारी

Your general health affects what dental treatment is safe. Tick anything you have, or have ever had. Leave the rest blank.
जो आपको है या कभी रहा है, उस पर निशान लगाएँ। बाकी खाली छोड़ दें।

Any other illness, operation or hospital admission कोई अन्य बीमारी, ऑपरेशन या अस्पताल में भर्ती

Medicines दवाइयाँ

Blood-thinning medicine (Ecosprin/aspirin, clopidogrel, warfarin, apixaban, rivaroxaban) खून पतला करने वाली दवा (इकोस्प्रिन/एस्पिरिन, क्लोपिडोग्रेल, वारफ़ेरिन)Medicine for weak bones — bisphosphonates or denosumab (Fosamax, Zoledronic acid, Prolia) हड्डियों की कमज़ोरी की दवा — बिसफ़ॉस्फ़ोनेट या डेनोसुमैबSteroids (prednisolone / Wysolone) स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन / वायसोलोन)Immunosuppressant medicine, or low immunity रोग-प्रतिरोधक क्षमता घटाने वाली दवा, या कम प्रतिरोधक क्षमताTold to take antibiotics before dental treatment दंत उपचार से पहले एंटीबायोटिक लेने की सलाह दी गई हैPregnant गर्भवतीBreastfeeding स्तनपान करा रही हूँ

Medicines you take now वर्तमान में ली जा रही दवाइयाँInclude Ayurvedic, homoeopathic and herbal medicines, and supplements.

Allergies एलर्जी

Penicillin / amoxicillin पेनिसिलिन / एमोक्सिसिलिनOther antibiotic अन्य एंटीबायोटिकLocal anaesthetic (injection) सुन्न करने का इंजेक्शनLatex / rubber gloves लेटेक्स / रबर के दस्तानेAspirin or painkillers एस्पिरिन या दर्द निवारक दवाIodine / Betadine आयोडीन / बीटाडीनMetals धातुFood भोजनNo known allergy कोई ज्ञात एलर्जी नहीं

Other allergies, and what happened अन्य एलर्जी, और क्या हुआ थाI have had a problem with general anaesthesia or sedation जनरल एनेस्थीसिया से परेशानी हुई है

6 Dental history दाँतों संबंधी विवरणReason for your visit आने का कारण *If in pain, describe it यदि दर्द है, तो बताएँWhich tooth, since when, and what makes it worse.

Last dental visit पिछली दंत जाँचPrevious clinic / dentist पिछला क्लिनिक

Anything you have noticed जो आपने महसूस किया हो

Dental treatment you have had before पहले करवाया गया दंत उपचार

I have had trouble getting numb with a dental injection सुन्न करने के इंजेक्शन से दाँत ठीक से सुन्न नहीं हुआHow nervous are you about dental treatment? आप कितना घबराते हैं?1 = not at all, 10 = very nervous3

7 Habits & oral care आदतें एवं मुँह की देखभाल

Please answer honestly — tobacco and areca nut directly affect your oral health and what treatment we advise. Nothing here is judged.
कृपया सही जानकारी दें — इसका सीधा असर आपके मुँह के स्वास्थ्य पर पड़ता है।

Cigarette / bidi सिगरेट / बीड़ीGutkha / khaini / zarda / mawa गुटखा / खैनी / ज़र्दा / मावाPaan with tobacco तंबाकू वाला पानPaan without tobacco बिना तंबाकू का पानSupari (areca nut) सुपारीSnuff / gul / mishri सूँघने वाला तंबाकू / गुल / मिश्रीEx-user — have quit पहले सेवन करते थे — छोड़ दियाNo tobacco use तंबाकू का सेवन नहीं करता/करती

If you use any, how much and for how long? कितना और कितने वर्षों से?Alcohol शराब

Brushing ब्रशFloss or interdental brush फ़्लॉस

Drinking water पीने का पानीSweet or aerated drinks per day मीठे पेय प्रतिदिन

I or someone in my family has been told we have fluorosis (yellow-brown stains) फ़्लोरोसिस बताया गया है

8 X-rays एक्स-रेI consent to dental X-rays (IOPA, OPG, CBCT) being taken when the dentist considers them necessary. I understand the radiation dose is low and the reason will be explained to me.मैं सहमति देता/देती हूँ कि आवश्यक होने पर दंत एक्स-रे लिए जा सकते हैं।Recent X-rays from another clinic? अन्य क्लिनिक के हाल के एक्स-रे?

9 Fees & clinic policy शुल्क एवं नीति

Please read and tick each one. कृपया पढ़कर निशान लगाएँ।

Consultation and treatment fees are payable at the time of the visit unless agreed otherwise. परामर्श एवं उपचार शुल्क का भुगतान उसी दिन करना होगा, जब तक कोई अन्य व्यवस्था तय न हो।For treatment beyond consultation and cleaning I will be given a written plan with an estimated cost. If clinical findings change, I will be told before any additional cost is incurred. परामर्श और सफ़ाई से आगे के उपचार के लिए मुझे लिखित योजना और अनुमानित खर्च दिया जाएगा। जाँच में बदलाव मिलने पर अतिरिक्त खर्च से पहले मुझे सूचित किया जाएगा।The clinic will assist with insurance paperwork, but approval and the amount payable are decided by my insurer or TPA. Any amount not covered is my responsibility. क्लिनिक बीमा कागज़ी कार्रवाई में सहायता करेगा, परंतु स्वीकृति और देय राशि का निर्णय बीमा कंपनी या TPA करती है। जो राशि शामिल नहीं है, उसका भुगतान मेरी ज़िम्मेदारी है।Some treatments (RCT, crowns, implants, braces) need several visits. Leaving treatment incomplete can damage the tooth. कुछ उपचारों (आर.सी.टी., क्राउन, इम्प्लांट, ब्रेसेज़) में कई बार आना पड़ता है। उपचार बीच में छोड़ने से दाँत को नुकसान हो सकता है।

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Medicines दवाइयाँ

Allergies एलर्जी

Anything you have noticed जो आपने महसूस किया हो

Dental treatment you have had before पहले करवाया गया दंत उपचार

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